| क्र.सं. | सदस्य का नाम | उम्र | सम्बन्ध मुखिया से | आय/व्यवसाय व उसकी प्रकृति | वार्षिक आय (रुपये) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | मुखिया | ||||
| 2 |
मै पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री उम्र निवासी तहसील जिला राजस्थान शपथ पूर्वक निम्न बयान करता/करती हूँ :-
1. यह कि मुझे व मेरे परिवार की वार्षिक आय (वर्ष ) के प्रमाण स्वरूप में उद्घोषणा करनी है।
2. यह कि मेरे व मेरे परिवार की वार्षिक आय के संबंध में तथ्यात्मक जानकारी निम्नानुसार है:-
| क्र.सं. | परिवार के सदस्य का नाम | व्यवसाय | प्रार्थी से सम्बन्ध | वार्षिक आय रुपये में |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| योग | ||||
3. यह कि मेरे परिवार के सदस्यों द्वारा धारित भूमि/व नोशनल शेयर के धारित कुल भूमि का विवरण इस प्रकार है:-
| गाँव का नाम | तहसील | खसरा नम्बर | रकबा | सिंचित/असिंचित | वार्षिक आय |
|---|---|---|---|---|---|
4. यह कि मेरे परिवार में अन्य स्त्रोतों से आय निम्न प्रकार है :-
| आय के अन्य स्त्रोत (भवन सम्पति किराया, ब्याज, पेंशन, शेयर, म्यूचुअल फण्ड आदि से आय) | वार्षिक आय |
|---|---|
| विवरण: | |
| कुल समस्त वार्षिक आय (पैरा सं. 2,3,4 का योग) |
5. यह है कि मैं शपथ पूर्वक घोषित करता/करती हूँ कि उपरोक्तानुसार मेरे परिवार की कुल समस्त वार्षिक आय रूपये अक्षरे रूपये है ।
6. मैं शपथ पूर्वक कथन करता / करती हूँ कि मेरे व मेरे परिवार के किसी सदस्य ने विगत में उक्त अंकित वार्षिक आय से भिन्न आय किसी प्रयोजनार्थ नहीं दर्शायी है तथा न ही इस बाबत कोई आय प्रमाण पत्र प्राप्त किया है।
7. मैं शपथ पूर्वक कथन करता / करती हूँ कि यह तथ्य मेरी जानकारी में है कि इस शपथ पत्र में अंकित तथ्य एवं शपथ पूर्वक उद्घोषित वार्षिक आय का गलत अथवा मिथ्या होना भारतीय दण्ड संहिता के अन्तर्गत दण्डनीय अपराध है।
मैं शपथपूर्वक घोषणा करता / करती हूँ कि उपरोक्त शपथ पत्र की चरण संख्या 1 से 7 मेरी निजी जानकारी से लिखाया गया है जो सही है। इसमें कोई तथ्य नहीं छुपाया है और न ही असत्य लिखा है। ईश्वर साक्षी है।
उपरोक्त शपथकर्ता नाम पिता का नाम निवासी जाति उम्र ने मेरे समक्ष उपस्थित होकर शपथपूर्वक उक्तानुसार अभिकथन किया है, जिसे प्रमाणीकृत किया जाता है। प्रार्थी की पहचान के द्वारा की गई है।